 Dr. Andrés Vigna Arregui
Creador de la guía GUAPA
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INTRODUCCIÓN
La asistencia de los niños en el ámbito de la emergencia constituye un gran desafío para el personal de salud.
Los tratamientos son diferentes en las distintas etapas del desarrollo; las dosis de los fármacos y el tipo de materiales para cada paciente varían por su tamaño. No siempre se dispone de la intervención o de la posibilidad de consulta con un experto en la asistencia de pacientes pediátricos graves en todos los centros asistenciales.
Por tal motivo se han diseñado algoritmos y escalas orientadoras, fórmulas para el cálculo de dosis y nemotecnias que recuerden algunos de los valores mas importantes o de uso mas frecuente. También están disponibles muy buenos manuales de tamaño portátil que ayudan a tomar decisiones rápidas.
Uno de estos fue desarrollado por Broselow en una cinta que lleva su nombre. Proporciona grupos de indicaciones terapéuticas según la talla del paciente. En base a la longitud del niño se crean zonas representadas con colores que brindan orientación en la asistencia.
El propósito de la GUAPA 08 es proporcionar a los médicos de habla hispana un instrumento accesible y actualizado de consulta durante la atención al paciente pediátrico grave en el ámbito de la emergencia, que respalde la toma de decisiones rápidas.
Las recomendaciones científicas de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) reunidos en el ILCOR, se han modificado periódicamente cada quinquenio durante los últimos 15 años. Esto obedece a que el conocimiento científico muestra que es posible mejorar las posibilidades y calidad de sobrevida de los pacientes críticamente enfermos en base a las nuevas evidencias. Las recomendaciones actuales han surgido a través de estos consensos y se traducen en las pautas de asistencia, dosis de medicamentos y algoritmos para la asistencia.
DESCRIPCIÓN
La Guía Uruguaya de Asistencia Pediátrica Avanzada 2008 (GUAPA 08) es un cartón satinado plegable de 160 centímetros (cm) de longitud, 8 cm de altura y posee 2 caras:
1) En el anverso o “Frente” está centimetrada y diagramada en 2 sectores. El sector inicial o “Preescala” va desde el 0 hasta los 48 cm. Contiene recomendaciones para la asistencia de los recién nacidos, el material necesario para su atención en el área de emergencia pre o intrahospitalario, la guía de acciones y los algoritmos correspondientes a los distintos niveles de atención que puedan requerir estos pacientes.
El sector siguiente o “escala propiamente dicha” se extiende desde los 48 a los 160 cms y está subdividida en 9 subsectores distinguibles por distintas franjas de colores (rosado, rojo, violeta, amarillo, blanco, celeste, naranja, verde y negro) que se correlacionan con la talla en cm y el peso en kilos estimado para ese paciente. En su sector superior se exponen las drogas de uso mas frecuente en la emergencia, su vía de administración y la dosis correspondiente. Así están representadas adrenalina, atropina, amiodarona, adenosina, bicarbonato, lidocaína y dosis de tratamiento eléctrico que representan los recursos más significativos en las guías actuales de resucitación. Además se incluyen las drogas anticonvulsivantes y fármacos para sedación y analgesia: (difenilhidantoina, fenobarbital, midazolam, diazepam y morfina).
El sector inferior de cada franja contiene la lista de materiales con sus distintas medidas, aplicables en las urgencias pediátricas. Describe los tipos de bolsas y máscaras de reanimación, cánulas orofaringeas para el sostén de la vía aérea, tipo y tamaño de palas de laringoscopios, tamaño y tipo de tubos traqueales (con o sin balón de insuflación), profundidad en la que debe fijarse, tamaño de las paletas del desfibrilador, sondas de aspiración, catéteres y agujas mariposa para punción venosa, aguja para punción intraósea y posibles sustitutos de ésta como las agujas para punción raquídea. Igualmente informa sobre calibres de sondas nasogástricas, vesicales, mango de tensiómetros y tubos para drenaje de tórax.
2) En el reverso o “Dorso” están los esquemas para la evaluación rápida de los pacientes graves y los algoritmos para el manejo de distintos procesos. La elección de estos esquemas se realizó a partir de una vastísima lista de procedimientos de la emergencia pediátrica, de acuerdo a su jerarquía, frecuencia y gravedad.
De izquierda a derecha muestra en su mitad superior el puntaje de APGAR que permite la evaluación de la vitalidad de los niños al nacer y en la inferior el puntaje de SILVERMAN que valora el trabajo respiratorio de estos mismos pacientes.
Luego el Índice de Trauma Pediátrico (ITP) que permite cuantificar el riesgo vital de los pacientes víctimas de trauma, la principal causa de muerte en niños mayores de un año. Por debajo, con el título de TET (tubo endotraqueal) se expresa la fórmula para el cálculo de tamaño de tubo traqueal a utilizar según la edad del paciente y a su lado la correspondencia de edades y tubos traqueales necesarios.
Sigue la escala de GLASGOW para niños con lenguaje comprensible, que permite cuantificar el estado de conciencia y su adaptación para los lactantes.
Luego proporciona una lista de las DROGAS USADAS EN RESUCITACIÓN PEDIÁTRICA, dosis iniciales y subsiguientes y vías de administración.
Debajo, una tabla de referencia de las abreviaturas utilizadas en la GUAPA 08.
Siguen las indicaciones de tratamiento del SHOCK POST-REANIMACIÓN, donde se expresan las maniobras, fármacos y secuencias según las necesidades del paciente.
Luego el ALGORITMO DE CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA, donde se muestra la secuencia de acciones para el tratamiento de determinadas arritmias “rápidas”. Contiene recomendaciones para la asistencia de esos pacientes, fármacos y dosis del tratamiento eléctrico.
Después se presenta el ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BÁSICO (SVB en el esquema) pediátrico para el personal de salud. En el se observa que está incluida la posibilidad de la desfibrilación, como concepto actual de asistencia vital “básica” y que comprende el acceso público a la desfibrilación por medio de los desfibriladores externos automáticos.
Sigue el ALGORITMO PARA BRADICARDIA y luego el ALGORITMO PARA PARO CARDIORRESPIRATORIO, que se presenta en dos secuencias de lectura: una superior donde se detallan la serie de procedimientos con las variables de evolución y consecuencias y una inferior, esquemática, que representa esta situación con figuras recordatorias tomadas de las Guías de Asistencia Cardiovascular de Emergencia, publicadas por la American Heart Association en el 2006.
Por ultimo, el ALGORITMO PARA TAQUICARDIA PEDIÁTRICA, donde se consideran los tratamientos disponibles: maniobras y tratamientos farmacológicos o eléctricos. Hay un nuevo recordatorio de factores predisponentes y perpetuadores de esta situación.
BIBLIOGAFÍA
1. National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital Trauma Life Support Committee. PHTLS : soporte vital basico y avanzado en el trauma prehospitalario. 5ª ed. Madrid : Elsevier, 2005.
2. Markenson S. Asistencia pediátrica prehospitalaria. Madrid : Elsevier, 2007.
3. American Heart Association. AVAP : manual para proveedores. Buenos Aires : American Heart Association, 2003.
4. Varona D, Manejo del Paciente Pediátrico Traumatizado. En Quintero Barrera L, comp. Trauma : Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. 3ª ed. Cali : Fundación Salamandra, 2005 : 273-284.
5. Field JM, Hazinski HF, Gilmore D, eds. Handbook of Emergency Cardiovascular Care. Dallas : American Heart Association, 2006.
6. Mátrai Carugati L. Fármacos útiles en urgencias y emergencias pediátricas. En : Bello O, Sehabiague G, Prego J, de Leonardis D. Pediatría: urgencias y emergencias. 2ª ed. Montevideo : Bibliomédica, 2005 : 1161-96.
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